國家醫保局：到2023年底前醫保基金初步實現全國智能監控“一張網”

發布時間： 2023-09-14 16:16:56   |  來源： 人民網   |  責任編輯： 張豐

據國家醫保局官網消息，為更好維護參保人員利益，保障基金安全，加快推進醫療保障基金智能審核和監控工作，實施大數據實時動態智能監控，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制，織密織緊基金監管防線，國家醫保局印發了《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》明確，到2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規范定點醫藥機構服務行為，加強協議處理與行政監管、經辦核查與行政執法的銜接，初步實現全國智能監控“一張網”。

到2025年底，規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

《通知》要求，各地準確把握“兩庫”建設重點，賦予各級醫保部門充分自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規則和知識，自主設定規則參數、指標、閾值、應用場景等。要求各統籌地區醫保部門綜合考慮規則運行邏輯、監管目標、效果強度，以及檢出“可疑”醫保基金結算清單數量與實際工作情況相匹配，督促定點醫藥機構提高申訴、復核能力，合理確定上線規則數量和相關指標、閾值，做到成熟一條應用一條。（記者喬業瓊）