上海試點中醫優勢病種“按療效價值付費”

發布時間： 2022-11-02 09:45:58   |  來源： 經濟參考報   |  責任編輯： 張豐

黨的二十大報告提出，促進中醫藥傳承創新發展，健全公共衛生體系。如何讓“患者少花錢、醫保控費用、醫院有支持、中醫得發展”，多方利益趨同，一直是醫保改革探索的方向。為進一步深化醫保支付方式改革，促進中醫藥傳承創新發展，提高人民群眾對中醫藥服務的滿意度，國家發布了一系列完善中醫藥醫保支持政策。近期，上海印發了《關于開展中醫優勢病種按療效價值付費試點工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》以中西醫“同病同效同價”為原則，按照“優勢突出、臨床成熟、療效確切、安全可控”的原則，選擇了“肛癰”等22個中醫優勢病種作為第一批試點病種開展按療效價值付費試點，并選擇市內22家中醫、中西醫結合醫院作為首批試點單位。什么是中醫優勢病種按療效價值付費？為何要采用這一政策？對促進中醫藥傳承創新發展有何影響？《經濟參考報》記者進行了走訪調研。

什么是中醫優勢病種按療效價值付費

8月，上海中醫藥大學附屬曙光醫院收治了一位男性“橈骨遠端骨折”患者，通過采用中醫骨傷復位技術為主的治療后，該患者恢復效果良好，治療費在5000元左右。但如果選擇西醫手術治療手段，目前大多數醫院都要“打鋼釘”，花費可能要幾萬元。

上海中醫藥大學附屬曙光醫院副院長馮煜表示，從這個病案可以明顯看出，因為治療方式的選擇，在保證同等治療效果的前提下，患者醫療費用降低了很多，醫保也減少了支出。患者實際花費和醫保支付標準之間的差價，就形成了醫療服務的績效增量，作為醫院和醫生技術價值的體現，同時讓中醫技術也得以推廣。

馮煜表示，按療效價值付費與以往的按項目付費不同，按項目付費容易產生過度醫療，增加病人和醫保基金支付壓力。按療效付費能夠達到患者、醫院、醫保等多方利益趨同。

《通知》明確，按療效價值付費是在明確試點病種的中西醫診斷標準、出入院標準、住院診療規范、中醫主要治療技術等基礎上，參照DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（區域點數法總額預算和按病種分值付費）結算管理，合理確定病種支付標準，并實施動態調整，合理體現中醫藥技術勞務價值和醫保基金使用效率。

此次試點質量控制的關鍵是療效評價。為此，上海還制定了中醫優勢病種按療效價值付費多維度考核辦法，以及相應的評價指標規則、數據采集及績效支付辦法，根據每個病種所采用的診治路徑或中遠期療效設定評價標準。對腰椎間盤突出、頸椎病等三個月內仍需重新選擇手術的概率作為質控要點，而對膿毒血癥、2型糖尿病性足壞疽等危重病癥則以臨床改善和搶救成功率、保肢率等作為考核指標，充分體現中西醫“同病同效”的原則。

《通知》明確，對試點中醫優勢病種全部納入病種規范統一管理。由市衛生健康和中醫藥部門會同市、區醫保局，制定試點中醫優勢病種臨床管理規范，明確試點病種的中西醫診斷標準、出入院標準、住院診療規范、中醫主要治療技術等。

促進中醫院守本色創特色

中醫藥在疾病診療中能發揮重要作用。國家歷來要求中醫醫院要“姓中”，中醫醫師以提供中醫藥服務為主，但在實踐中因各方面因素，中醫在臨床診療中也會出現中醫藥技術應用不足、特色優勢體現不充分等情況。對一些中醫優勢疾病如混合痔、橈骨骨折、糖尿病足、帶狀皰疹等，中醫和西醫都能治療，醫院用中醫方式治療可獲得醫保基金支付的金額，比西醫方式要少得多，久而久之可能導致醫生優先運用西醫診療方案而淡化中醫治療方式的運用，不利于中醫藥傳承創新。因此，試點工作是對中醫藥臨床價值的引導和體現。同時，由于醫保基金的有限性、老齡化進程加快等多方面原因，醫保支出壓力持續加大，醫保基金平衡受到挑戰。

《通知》明確，按療效價值付費將疾病按病種分值付費，不同醫療機構治療同一病種，分值和結算費用相同，醫療機構在同一療效標準下花錢越少，醫保結余更多，醫患雙方的獲益更大。這給以“簡便廉驗”為特點的中醫藥發展提供了重要機遇。中醫優勢病種按療效價值付費，本質上是按照“優勢突出、臨床成熟、療效確切、安全可控”的原則遴選出適宜中醫優勢病種，達到“同病同效同價”的改革目的。

上海市衛生健康委中醫藥服務監管處處長劉華說：“以常見肛腸疾病如‘肛周膿腫’為例，采用中醫肛周膿腫根治術或掛線治療，不僅術后疼痛等反應相對較輕，而且花費比西醫手術便宜3000至4000元。對于患者來說，選擇中醫治療，術后創傷小，價格便宜；對于中醫醫院來說，收入并沒有減少；對于醫保來說，單病種價格降低了，整體支出也相應減少。”

“有效是任何醫療手段的前提。”劉華說：“治療的最終目的都是要讓患者康復，用療效說話，久而久之，就會對中醫診療方案形成正向激勵，讓更多醫生主動創新，不斷優化診療手段、降低醫療費用支出。”

上海中醫優勢病種按療效價值付費試點工作是醫保支持和促進中醫藥發展的重要支撐。首批試點的中醫優勢病種均來自上海中醫臨床優勢領域，且中醫特色鮮明，診斷明確，能充分體現中醫和西醫治療的差異，體現中醫在疾病治療環節中的獨特作用和優勢。

對中醫藥治大病、治難病和現代化有何影響

上海市衛健委副主任、市中醫藥管理局副局長胡鴻毅表示，上海將在“十四五”期間著力建設“國家中醫藥綜合改革示范區”，建立并完善符合中醫藥特點的醫保支付激勵機制。上海中醫優勢病種按療效價值付費試點工作是一次“懸榜掛帥”，能夠有效促進中醫更好發展。

“按療效價值付費對中醫藥是一次利好，更是一次刀刃向內的改革，倒逼醫院和醫生比學趕超。”胡鴻毅說：“按療效價值付費的績效評價機制，能夠讓醫院對標最好的水平，補齊自己的短板，促進學科之間的相互學習以補足弱項。對中醫藥特色的發揮、中西醫協同臨床路徑的規范化標準化以及中醫藥走向世界都有重大意義。納入試點的病種既包括如混合痔、頸椎病等常見病，也包含疑難危重和復雜性疾病，如潰結、克羅恩病等炎癥性腸病，以及嚴重危及生命的膿毒血癥。這些疾病往往動輒花費十幾萬元甚至上百萬元，不僅需要反復入院治療，而且效果尤其是遠期療效還不能令人滿意。特別是膿毒血癥，面臨生存率低、抗生素耐藥等世界性難題。這就要求我們充分發揮中西醫結合治療的優勢，攻堅克難，充分發揮中醫藥在重大疑難疾病診療中的作用和優勢，為人類衛生健康共同體提供中西醫協同的發展實施方案。”

胡鴻毅說：“站在加快推動中醫藥現代化高度來看，這個‘小切口’的改革無疑將會成為一個‘敲門磚’。這同時也對中醫藥自身發展提出了新的命題，也就是如何切實地提升中醫藥臨床研究水平，找到能講明白中醫、說清楚中醫和中西醫結合療效的‘金標準’。‘懸榜掛帥’激勵甚至倒逼中醫藥創新不斷涌現，這也是此次試點引出的更深層次問題。”

據悉，上海市衛生健康委、上海市中醫藥管理局等多家單位聯合推出了《關于加強本市公立醫院中醫臨床重點專科（學科）建設與臨床研究協同創新的實施意見》，整合高水平院所科研資源，共建緊密型中醫藥科創聯合體，打造創新型醫學研究平臺。此外，上海中醫藥大學附屬龍華醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、上海市中西醫結合醫院，以及上海市第七人民醫院四家中醫類醫院被納入上海市公立醫院高質量發展試點。近年來，上海市通過多項改革措施的系統集成，激發中醫藥現代化發展的內生動力。

為了讓中醫優勢病種更好擁抱現代化，試點醫院利用醫院信息化及醫保大數據系統，實時監控反饋，依托中醫相關專業質控專家組對數據進行及時分析，并交流分享診療經驗，不斷形成共識，優化提升優勢病種的中醫診療方案，形成了線上線下網格化質控模式。

此外，上海市衛生健康委、市中醫藥管理局于近日承擔的“基于大數據技術的中醫醫院統計分析與決策支持”項目入圍國家衛生健康委衛生健康統計工作高質量發展揭榜攻關名單，將積極探索數字化轉型新場景，利用臨床大數據深化中醫醫院績效考核、中醫優勢病種管理等重點工作，加大符合中醫藥特點的醫保支付方式改革牽引，完善新時期公立中醫醫院高質量發展的評價體系。（趙逸赫 袁全）